메디칼타임즈=한진 변호사                                        한진 변호사                                  (법무법인 세승, 서울시의사회 법제이사)지하철 역사에는 백내장, 하이푸, 도수치료 등에 대해 거액의 포상금을 걸면서 보험사기 신고를 유도하는 대형 광고가 걸려있고, 국회에는 실손보험사에게 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원과 대등한 수준의 권한을 부여하라는 보험사기방지특별법 개정안이 계속 올라오고 있다. 실손보험사들이 지난 수년간 의료기관에게 투망식으로 제기한 다양한 종류의 소송은 지금은 이슈거리도 되지 못한다. 그야말로 의료기관과 실손보험사 간 전쟁이라고 해도 과언이 아닐 듯하다.  최근 대법원 전원합의체 판결을 통해, 실손보험사들이 자신들의 막대한 영업 손실을 의료기관에 한 번에 전가할 목적으로 제기한 채권자대위 형태의 분쟁이 패소로 종결되었음에도, 이와 같은 전쟁은 사그러들 조짐이 보이지 않는다. 실제 일부 실손보험사들은 최근 위기 타계를 위한 새로운 방식들을 고안하고 있는데, 그 중 하나가 보험금 지급 거부인 것으로 보인다. 의료기관에게 한 번에 전가하는 방법은 법원 판결에 의해 봉쇄되었고, 환자로부터 채권을 양수받는 방법 역시 위법한 소송신탁임을 이유로 하급심에서 패소가 이어지는 상황이며, 환자에 대한 직접 소송은 현실적으로 부담이 크니, 이런 방법을 선택한 것으로 추측되고, 실손보험사의 입장에서는 나름대로 합리적인 방법일 것이다.  위 방법은 통상 특정 환자를 대상으로 실손보험사가 선제적으로 보험금지급채무부존재 확인의 소(혹은 손해배상청구의 소)를 제기한 후, 승소하면 동종의 나머지 환자들에 대해서 보험금 지급을 거부하는 듯한 양상을 보이는데, 문제는 환자들을 대상으로 지급거부가 이루어질 경우, 해당 환자들은 병원을 찾아와 피해를 호소하거나 항의하게 될 것인바, 의사들이 느끼는 부담감은 여전히 무거울 것이고, 나아가 의료기관 매출 수요 자체가 큰 타격을 입을 수 있다. 이와 같은 지급거부는 백내장 수술과 같이 보험금 지급 액수가 비교적 큰 비급여치료에 대해 주로 이루어지는데, 그 주된 주장은 ① 해당 환자의 경우 관련 검사상 백내장 질환이 없으므로, 질병으로 인한 입원치료가 아니다, ② 백내장 질환이 있다고 하여도 다초점렌즈 삽입술을 선택하여 사실상 시력교정을 한 것이고, 이는 안경, 콘택트렌즈 비용과 같이 보험금 지급 면책대상이다. ③ 백내장 수술 자체가 입원을 요하는 치료라고 볼 수 없고, 해당 병원에서 입원 치료를 시행하지도 않았다. 등으로 요약할 수 있다.   이중 ①의 경우, 감정절차 등을 통해 소명할 수 있을 것으로 보이고, ②의 경우 대체로 관련 약관의 내용이 불명확한바 약관 해석의 원칙을 근거로 대응할 수 있을 것이며, 최근 위 내용들이 문제된 하급심 사건에서 실손보험사가 패소하기도 하였다. 한편, ③의 경우, 최근 서울고등법원의 6시간 미만 백내장 입원 치료에 대해 입원으로 인정하지 않는다는 취지의 판결이 있었다. 이 판결 이후 실손보험사들은 관련 사건에서 위 판결문을 증거로 제출하고 있고, 이를 근거로 다른 환자들에 대해서도 입원치료비 지급을 거부하고 있다. 그러나 입원치료 여부 판단에 있어, 대법원은 6시간이라는 요양급여기준을 참조하되, 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등 구체적인 여러 요소를 고려하여 입원 여부를 판단하고 있는바, 모든 백내장 사건에서 입원치료가 부정된다고 단정할 수는 없다. 실제 필자 역시 위 서울고등법원 판결 직후임에도 대법원 판례 법리, 해당 실손보험사의 입원 관련 약관 내용, 해당 안과에서의 실제 치료 과정 등을 바탕으로 법리적 의견을 개진하여 승소한바 있다.  물론 위와 같은 승소 사례를 만들기 위해서는, 혹은 애초에 지급거부 자체를 최대한 예방하기 위해서는 변호사의 노력 외에도, 해당 의료기관이 미리 진찰/검사/수술/입원 관련 진료기록을 면밀하게 작성·운영하여야 하고, 입원실 등 입원치료 관련 인프라를 갖춰 두는 등 준비가 필요하다. 실손보험사와의 분쟁에서 전개한 각종 대응 주장들을 정리하려면 한도 끝도 없겠지만 결론은 간명하다. 실손보험사의 보험금 지급 거부가 의학적으로나 법리적으로나 합당하지 않다면, 의료기관이나 환자들은 소송 등 법적 절차를 통해 적극적으로 대응할 수 있다는 것이다.  이미 상당수의 의료기관과 환자들이 권리구제를 위해 적극적인 대응에 나서고 있으며, 하급심에서의 환자 승소 사례도 누적되고 있다. 금융당국 역시 소비자 권리 침해에 대해 우려하는 입장을 표명하고 있는 지금, 자신의 사례가 보험사기가 아니라면, 보험계약의 당사자로서 법적 절차를 통해 계약상 권리를 정당하게 주장할 필요가 있다.

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사에게는 보험 가입자, 즉 환자를 대신해 의료기관을 상대로 소송할 자격, 법률 용어로 '채권자대위권'이 없다는 대법원 판단이 나온지 약 3주가 지났다.대법원 판결 이후 작은 변화들이 일어나기 시작했다. 잡히지 않았던 채권자대위권 관련 하급심 선고 및 변론 기일이 줄줄이 잡히는가 하면 일부 보험사는 아예 부당이득금 소송 자체를 취하하는 모습이다.실손보험사의 채권자대위권이 의료계에서 이슈로 떠오른 것은 '맘모톰 시술'이 결정적이었다. 보험사들이 신의료기술을 인정받기 전 실시한 맘모톰 시술은 임의비급여라며 병원들이 환자에게 받은 진료비는 부당이득금이라는 소송을 제기한 것이다. 1000억원대에 이르는 소송이었던 만큼 개원가를 넘어 병원계도 법원 판단에 눈이 쏠렸다.정혜승 변호사정혜승 변호사(법무법인 반우)도 실손보험사들의 무차별 소송전에서 의료기관을 대리해 소송을 맡아왔다. 특히 맘모톰 관련 부당이득금 소송에서 지난달 31일 대법원의 '각하' 판단을 받아냈다.정 변호사는 약 3년 동안 이어진 재판 과정에서 '고객인 환자를 상대로 소송을 하면 금융감독원의 제제 대상이 된다'는 보험사의 주장이 가장 황당했다고 회상했다.그는 "1심 판결문에도 나와있는데 재판부는 왜 보험사가 보험 가입자 즉, 환자를 대신(대위)하는 방식으로 의료기관에 진료비 반환을 청구하는지에 대해서 물었다"라며 "재판부도 궁금해 했지만 변호사로서도 궁금했다. 환자와 보험사의 관계에 왜 상관도 없는 의료기관이 소송에 휘말려야 하는 것인지 말이다"라고 말했다.그러면서 "보험사는 고객을 상대로 소송을 많이 하면 금감원의 제제 대상이 된다고 답했다"라며 "결국 보험사가 업무를 잘못했으면 제제를 받아야 할 문제인데 제제를 피하겠다고 법원에 얘꿎은 의료기관을 상대로 소송을 제기한 것이다. 나중에 알아보니 금감원 제제 대상이 되는 것도 아니었다"고 설명했다.법원 역시 정 변호사와 같은 의문을 품었고, 결국 1심 법원부터 대법원까지 '각하'라는 일관된 판단이 나왔다.그럼에도 의료기관을 상대로 한 실손보험사의 소송전은 현재 진행형이다. 부당이득금 소송은 '각하'로 마무리되는 수순이지만 손해배상과 양수금 소송이 계속되고 있다. 정 변호사도 관련해서 현재 병의원 21곳을 대리하고 있다.양수금 소송은 아예 보험사가 환자에게 '채권'을 양수 받아 의료기관을 상대로 소송을 제기하는 것이다. 채권자대위권이 없다고 하니 아예 환자에게 미리 허락을 받은 후에 움직이는 방식이다.손해배상 소송은 의료기관이 환자에게 임의비급여 의료행위를 한 것 자체가 보험사에 대한 불법 행위라는 주장을 하고 있다.정 변호사는 "실손보험은 가입자와 보험자의 계약 관계이고 의료기관은 제3자다. 임의비급여든 아니든 의료기관의 행위가 왜 보험사에게 손해가 가는지 납득이 가지 않는다"라며 "보험사는 건강보험법을 끌고 와서 주장하고 있다. 건보법에는 의료기관이 부당청구하면 법령에서 환수를 할 수 있도록 하고 있다"라고 설명했다.이어 "공보험과 사보험은 다르다"라고 선을 그으며 "건강보험은 의료기관이 직접 정부 기관에 청구하니까 건보공단도 환수할 수 있는 것이다. 실손보험은 의료기관이 직접 개입하지 않는 말 그래도 개인보험"이라고 덧붙였다.이같은 법적 다툼에서 최근 국회에서 등장한 '실손보험 청구간소화법'에 대한 보험사의 속내도 확인할 수 있다. 보험사는 국민에게 편의성을 제공하기 위함이라며 실손보험 청구를 의료기관이 직접 해야 한다고 한다. 해당 법이 만들어지면 궁극적으로 실손보험사가 의료기관을 상대로 이같은 손해배상 소송도 가능해진다는 소리가 된다.정 변호사는 실손보험사가 더이상 소모적인 소송전을 제기하기 보다는 근본적으로 '약관'을 보다 꼼꼼하게 만들어야 한다고 했다.그는 "실손보험사 소송을 수십건 진행해보니 약관이 너무 폭넓게 돼 있다"라며 "최근 암 환자에 대한 지급 거절 사례도 많은데, 약관에는 '치료하면 준다'라고 돼 있는데 보험사는 해당 치료가 필요한 치료가 아니었다고 주장하며 지급을 거절하고 있었다"라고 지적했다.그러면서 "약관을 만들 때 현재와 같은 상황을 예측하지 못한 것은 엄연히 보험사의 실책"이라며 "실책을 인지했으면 손해를 감수하고 근본적인 해결책을 찾아야 하는데 의료기관 탓을 먼저 하는 것은 잘못"이라고 꼬집었다.보험사의 무차별 소송을 제한하는 대법원 판단이 나왔지만 보험사들은 여전히 고객인 보험 가입자를 넘어 의료기관을 상대로 다양한 소송을 제기하고 있다.정 변호사는 보험사를 상대로 한 소송에서 '지는 판례'를 만들어서는 안된다며 의료기관은 적극적으로 대응해야 한다고 했다.더불어 '진료기록'의 중요성을 새삼 강조했다.그는 "부당이득금 소송은 각하 판결로 점철되면서 보험사가 문제제기한 의료행위의 위법성 여부는 재판부가 따지지 않고 있다"라며 "아직 갈길이 남아 있는 손해배상과 양수금 소송은 해당 의료행위의 위법성, 적절성 등에 대한 사실관계 다툼이 따른다"라고 운을 뗐다.정혜승 변호사는 "보험사가 문제를 제기하는 의료행위도 다양하다"라며 "의료기관 입장에서 건강보험심사평가원에 심사 청구는 진료비 조정 문제가 있기 때문에 진료기록을 비교적 꼼꼼히 남기고 있다. 하지만 비급여 부분에 대해서는 (진료기록부 작성이) 좀 부실한 경향이 있다. 단순히 관련 시술을 했다, 안했다가 아니라 어떤 이유로 했는지에 대해 구체적으로 남겨야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 환자를 대신해 의료기관을 상대로 소송을 제기할 수 없다는 대법원 판결이 이어지고 있다. 대법원 판결 영향으로 하급심 법원들도 선고 및 변론 기일을 줄줄이 잡고 있는 것으로 확인됐다.대법원 민사3부는 31일 S화재해상보험이 전라남도 M병원을 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 상고 기각 판단을 내렸다. 보험사가 소송을 제기할 자격 자체가 없다는 원심 판단을 인용한 것이다. 법률용어로 보험사에게는 채권자(피보험자, 환자)를 대신할 권리, 즉 채권자대위권이 없다는 소리다.대법원 대법정 전경S화재는 M병원이 149명의 환자에게 임의비급여로 맘모톰과 스크램블러 시술을 했다며 환자에게 받은 진료비 1억4500만원이 '부당이득금'이라고 보고 이를 돌려 달라는 소송을 제기했다.1심 법원(서울중앙지방법원 민사49단독)은 의료행위의 위법성을 따지기 전에 보험사가 환자를 대신해 소송을 제기할 권리 자체가 없다고 보고 소송 자체를 각하했다.해당 재판부의 각하 판단은 즉각 다른 비슷한 소송에 영향을 미쳤다. 관련 사건을 심리 중이던 재판부는 잇따라 '각하' 판단을 내렸고 보험사들은 대법원 판단이 나올 때까지 변론 및 선고 기일을 잡지 말자는 요청까지 했다.결론은 보험사의 완패. 가장 먼저 나왔던 S화재와 M병원의 다툼에서 2심에 이어 대법원도 1심과 같은 판단을 내렸다. 2019년 6월 사건이 접수된 후 3년여 만에 나온 결론이다.그 사이 실손보험사는 의료기관이 실시한 의료 행위 중 '임의비급여' 의심 항목을 찾아 환자를 대신해 부당이득금 및 손해배상 소송을 남발해왔다.지난 25일 대법원 전원합의체 판단을 시작으로 하급심에 머물러 있던 관련 소송들의 변론 및 선고 기일도 줄줄이 잡히고 있다는 게 법조계의 전언이다.실제 메디칼타임즈가 확인한 결과, 대법원은 31일 S화재보험과 M병원 해당 사건 외에도 H해상보험, D손해보험이 의료기관을 상대로 제기한 부당이득금 소송 4건에 대해 각하 판결을 내렸다.대법원 판단이 이어지면서 실손보험사의 채권자대위권 문제는 어느 정도 결론이 나왔다. 특히 실손보험사가 전사적으로 부당이득금 환수 소송을 제기하는 데 결정적이었던 '맘모톰' 관련 채권자대위권 관련 소송을 의료기관의 완승으로 매듭지어지는 모습이다. 31일 있었던 대법원 판단도 맘모톰 관련 채권자대위권 소송이다.M병원을 대리했던 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 "맘모톰 관련 채권자대위권 소송은 처음으로 나왔다"라며 "채권자대위권이라는 게 남의 권리를 대신 행사하는 것을 말하는데 실손보험사와 의료기관의 다툼에서 남은 환자"라고 운을 뗐다.그러면서 "의료기관의 진료가 임의비급여라고 하더라도 환자가 원해서 진료를 받았다면 환자가 의료기관에게 진료비 반환 청구를 해야 한다는 보장이 없다"라며 "그럼에도 보험사는 환자의 의사를 넘겨짚고 무작위 소송을 하고 있다. 실손보험사가 건강보험을 흉내 내고 있는데 이들은 어디까지나 사기업"이라고 밝혔다.실손보험사는 채권자대위권 소송 대신 양수금 소송을 제기하고 있다.진화하는 소송전, 채권자 동의 받아 소송 제기문제는 실손보험사의 소송이 진화하고 있다는 것. 이미 채권자대위권 소송에서 승산이 없다는 분위기가 만들어지자 실손보험사는 '양수금' 소송을 제기하기 시작했다.아예 환자에게 '채권'을 양수 받아 소송을 제기하는 것이다. 환자를 대신해서 채권을 받아낼 수 없으니 아예 환자에게 미리 허락을 받은 후에 움직이는 방식이다.조진석 변호사(법무법인 세승)는 "환자에게 개별적으로 채권을 양도한다는 서약서 등을 받아서 채권자대위권을 빠져나가는 방식의 소송을 이미 지난해부터 하고 있다"라면서도 "소송 제기를 위한 채권 양수도는 위법하다는 법원 판례가 있어서 마냥 보험사에게 유리하지는 않다"라고 설명했다.정 변호사도 "보험사가 채권자대위권 소송을 취하하는 등의 움직임을 보이는 것은 아니다"라면서도 "대법원 판단이 나오긴 했지만 실손보험사가 다양한 방향으로 소송을 제기하고 있어서 임의비급여를 둘러싼 보험사와 의료기관의 다툼은 계속될 것"이라고 말했다.대법원 판단이 실손보험사에게 불리하게는 나왔지만 여전히 의료기관을 상대로 한 보험사의 공격은 이어지고 있는 상황. 조 변호사는 적극적인 대응이 중요하다고 강조했다.조 변호사는 "법원 판례에도 불구하고 일부 보험사는 채권자대위 소송을 여전히 진행하고 있다. 맘모톰, 백내장은 거의 일상적"이라며 "소송을 걸어서 승소하겠다는 의도는 있지만 규모가 크지 않은 의료기관을 대상으로 소송을 제기하면서 합의를 목적으로 하는 부분도 크다"고 설명했다.그러면서 "일단 소규모 의료기관 입장에서는 소장을 받으면 지레짐작으로 겁을 먹고 진료행위 자체가 위축되거나, 귀찮다고 합의를 해버리는 경우가 많다. 이 부분이 보험사가 노리는 점"이라며 "적극적으로 법리적 대응을 해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 환자를 대신해 의료기관을 상대로 부당이득금 반환 소송을 걸 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.대법원이 보험사가 환자를 대신할 권한이 없다는 하급심의 경향과 일맥상통하는 판단을 내리면서 실손보험사가 의료기관을 상대로 제기한 다수의 소송에 영향을 미칠 것으로 보인다.대법원 전원합의체는 25일 S화재가 의사 A씨를 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원심을 취소하고 각하 판단을 내렸다.의료기관이 임의비급여 진료를 했더라도 보험사가 이미 지급된 보험료를 돌려받기 위해 환자를 대신해서 채권자대위권을 행사할 수 없다는 것이다.비염 환자에게 '트리암시놀론' 주사치료를 받은 환자에게 보험료를 지급한 S화재는 해당 치료를 실시한 의사 A씨를 상대로 손해배상 소송을 제기했다. S화재는 A씨가 한 의료행위가 임의비급여에 해당해 무효라며 환자를 대신해 진료비를 반환하라고 소송을 제기했다.대전지방법원은 트리암시놀론 주사 치료가 임의비급여라서 의사와 환자사이 진료계약은 무효이며 채권자대위권 행사 요건도 충족했다며 S화재 일부 승소 판결을 내렸다.대전지방법원은 "보험사가 환자를 상대로 일일이 부당이득금 반환 소송을 하면 보험금 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있다"라며 "보험사의 채권 행사가 보험금을 타간 환자의 자유로운 재산관리 행위에 관한 부당한 간섭으로 보이지 않는다. 의료기관은 환자를 대신해 부당이득금 반환을 행사하는 보험사에 진료비 상당의 금액을 반환할 의무가 있다"고 밝힌바 있다.대법원은 판단을 달리했다. 13명의 대법관 중 5명만 반대 의견을 내 다수 전원합의체 다수 의견에 따라 원심 판단을 취소하고 '각하' 결론을 내렸다.김명수 대법관은 "실손의료보험 계약의 보험자가 보험금을 잘못 지급함으로써 입은 손실을 회복하기 위해 환자의 자력과 관계없이 환자의 요양기관에 대한 권리를 대신 행사하는 것은 부당하다"라며 "보험사에게 환자의 일반채권자에 우선하는 사실상의 담보권을 부여하는 것이기 때문"이라고 설명했다.이어 "환자가 위법한 임의비급여 진료행위를 이유로 의료기관에 대해 진료비 상당의 부당이득반환채권을 갖는다고 하더라도 현실적으로 이를 행사할 것인지 여부는 환자 의사에 달려있다"라며 "환자는 무자력이 아닌 한 그 행사 여부를 직접 결정할 권리를 갖고 있다"라고 덧붙였다.대법원의 결론은 각하였지만 5명의 대법관은 반대 의견을 냈다. 보험사가 환자의 재산관리에 부당한 간섭을 한다는 게 아니라는 것이다. 결국 보험사가 환자를 대신해 의료기관을 상대로 소송에 나서면 환자는 분쟁으로부터 벗어나기를 원한다고 보는 것이 환자의 의사나 거래관념에 부합한다는 것이다.대법원은 채권자대위권 존재의 의의와 행사 범위를 분명히 했다는 데서 이번 판결의 의미를 찾고 있다.대법원은 "채권자대위권 행사를 확대하면 보험금을 잘못 지급한 보험사가 환자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 돌려받아 보험사에게 사실상 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르게 된다"며 이를 부당하다고 했다.또 "환자와 의료기관 사이 진료계약의 특수성을 고려해 환자의 진료비 반환 여부를 환자가 결정할 권리임을 확인했다"라며 "보험사의 채권자대위권 행사가 환자의 재산관리행위에 부당한 간섭이 될 수 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자'임의비급여'라며 의료기관을 상대로 무차별적으로 부당이득금 반환, 손배해상 소송을 남발하고 있는 실손보험사. 보험에 가입한 환자를 대신해 '채권자대위권'을 행사해 소송을 제기한다는 이유인데, 법원은 잇따라 이 같은 행태에 제동을 걸고 있는 실정이다.채권자대위권 소송과 관련한 대법원 판단이 남아 있는 상황에서 보험연구원은 "임의비급여에 따른 부당 보험금 환수에 따른 갱신보험료 인하 효과를 기대하기 어렵다"는 등의 이유를 들며 해당 소송에 정당성을 부여하고 나섰다.보험연구원 황현아 연구위원과 정성희 선임연구위원은 8일 '임의비급여 채권자대위 소송의 쟁점 및 영향' 리포트를 통해 대법원 선고만 남아있는 채권자대위권 관련 영향을 전망했다.채권자대위 소송은 2019년 '유방 맘모톰 절제술'에서 빚어졌다. 맘모톰 절제술은 맘모톰 장비로 유방의 양성 종양을 절제하는 것으로 2019년 7월 신의료기술평가를 통과했다. 이에 실손보험사는 7월 이전 맘모톰 절제술은 '임의비급여'라고 보고 환자 대신 직접 의료기관을 상대로 진료비 반환 청구 소송을 제기했다.이후 트리암시놀론 주사 등 임의비급여 진료행위 의심 항목들을 찾아 꾸준히 채권자대위권 소송을 진행하고 있다.실손보험사의 채권자대위 소송 흐름실손보험사는 임의비급여가 실손의료보험 보상 대상에 해당하지 않지만 임의비급여 해당 여부가 불분명한 상황에서 일단 보험금을 지급했고, 추후 임의비급여임을 확인한 후 보험금 반환청구를 진행했다. 보험사는 환자를 대위해 의료기관을 상대로 직접 진료비 반환을 청구한 것.쟁점은 의료기관이 실시한 의료행위가 임의비급여인지를 차치하고, 실손보험사가 환자를 대신해 진료비를 돌려받기 위한 청구를 할 수 있는지다. 법원은 실손보험사에게는 채권자대위권이 없다는 판결을 잇따라 내고 있으며 현재 대법원의 판단만 남은 상황이다. 대법원은 지난 3월 공개 변론까지 열고 전문가 및 당사자 의견을 청취했다.황 연구위원은 "보험사는 환자에게 보험금 반환을 청구하고, 환자는 의료기관을 상대로 진료비 반환을 청구하는 절차를 밟아 부당하게 지급된 보험금 및 진료비를 원상 회복할 수 있지만 절차가 복잡하고 보험 가입자의 소송 대응 부담이 상당하다"라고 설명했다.이어 "이에 보험사가 채권자대위권을 행사해 진료비를 반환받고 이를 환자에게 받아야 할 보험금에 충당해 보험금 환수 절차를 완료하려는 것"이라고 소송의 당위성을 설명했다.이들 연구위원은 대법원 판단까지 실손보험사에게 채권자대위권이 없다는 판단이 나오면 피보험자(환자)와 의료기관 소송 부담이 가중될 것이라고 예측했다.임의비급여 관련 실손보험금 환수를 원칙대로 보험사가 피보험자(환자)에게 보험금 반환청구, 환자가 의료기관에게 진료비 반환 청구가 연쇄적으로 일어날 것이라고 단정했다.황 연구위원은 "현재 임의비급여 실손보험금 환수 소송은 채권자 대위 소송으로 진행돼 의료기관당 한 건의 소송이 제기돼 있다"라며 "채권자대위권 행사가 허용되지 않으면 의료기관별로 관련 피보험자 수의 2배만큼 소송 건수가 증가하게 된다"라고 내다봤다.일례로 현재 대법원에 가 있는 맘모톰 절제술 관련 사건의 경우 H보험사가 1개 의료기관에서 진료받은 환자 682명을 대위해 한 건의 소송을 제기한 상태다.대법원이 원심 판단을 그대로 인정한다면 실손보험사가 채권자대위권 행사를 할 수 없게 되고, 그렇게 되면 H보험사는 682명 환자를 상대로 일일이 보험금 반환청구 소송을 제기해야 한다. 받은 보험금을 토해내야 하는 환자는 같은 의료기관에 각각 진료비 반환청구 소송을 제기해야 하므로 총 1364건의 소송이 발생한다는 논리다.황 연구위원에 따르면 현재 5개 보험사가 수행 중인 임의비급여 보험금 환수 소송은 823건이다. 이들 회사가 지급한 실손보험금은 약 900억원이며, 전체 보험사로 확대하면 1000억원을 넘어간다고 추정하고 있다.황 연구위원은 "1000억원이 넘는 금액 환수가 이뤄지면 상당이 당해년도 실손의료보험 지급보험금에서 차감돼 차년도 갱신보험료 인하 효과가 발생한다"라며 "2021년에 1000억원 상당의 임의비급여 지급보험금에 대해 환수가 이뤄진다면 차년도에 1%p의 보험료 인하 효과가 발생한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이온교 변호사 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)최근 실손보험사들이 2019년 7월경 성분 논란으로 품목허가 취소된 골관절염 유전자 치료제 '인보사'에 관하여 제조사인 코오롱생명과학 뿐만 아니라 이를 처방하여 투약한 의료기관 총 126곳에 대해서도 채권자대위소송을 제기하였다는 소식이 들려와 의아함이 들었다.실손보험사 주장에 따르면, 인보사는 법규를 위반한 의약품이므로 이를 사용하기로 한 의료기관과 환자 사이의 진료계약 역시 무효인바, 의료기관은 환자로부터 무효인 진료계약에 기하여 약제비용 및 진료비 상당의 법률상 원인 없는 이익을 얻었으므로 이를 부당이득으로서 환자에게 반환할 의무를 부담하고, 이에 따라 환자가 가지게 되는 부당이득반환청구권을 실손보험사들이 대신 행사(대위 청구)한다는 것이다.  그런데 특별한 사정이 없는 한 위와 같은 논리는 채권자대위 소송의 성질상 허용되지 않는 것으로 보인다.  이해를 돕기 위해 먼저 채권자대위소송이 무엇인지 간략히 설명하자면, 채권자대위소송은 민법 제404조에 규정된 권리로서 '채권자(이 사건에서는 실손보험사)가 자기의 채권을 보전하기 위하여 채무자(보험 가입자)의 권리를 행사'하는 소송이다.예를 들어 갑, 을, 병이 있을 때 갑은 을에게 대여금채권(피보전채권)을 가지고 있고, 을이 병에게 임대차보증금반환채권(피대위채권)을 가지고 있다고 상정할 때, 갑이 책임재산이 부족한 을에 대한 대여금채권(피보전채권)을 집행하기 위해 먼저 을이 병에 대해 가지는 임대차보증금반환채권(피대위채권)을 대신 행사하는 소송을 의미하는 것이다. 이는 채무자가 고의적으로 자신의 권리를 행사하지 않아 피보전채권의 집행을 방해하는 경우를 방지하기 위한 취지에서 도입된 제도이다.  그런데 채권자가 위와 같은 채권자대위소송을 제기하기 위해서는 몇 가지 요건들을 충족하여야 한다. ①채권자가 채무자에게 채권을 가지고 있어야 하고(피보전채권의 존재) ②채무자에 대한 채권이 이행기에 있어야 하며(이행기의 도래) ③채권자가 자신의 채권을 보전하기 위해 채무자의 채권을 행사할 필요가 있어야 하고(보전의 필요성) ④채무자가 제3채무자에 대해 채권을 갖고 있어야 하며(피대위채권의 존재) ⑤ 채무자가 스스로 이를 행사하지 않아야 하는 것이다(채무자의 권리불행사).  그러나 실손보험사의 인보사 소송에 있어서는 위 요건들 중 우선적으로 ③보전의 필요성을 구비했는지 여부가 매우 불분명하다. 보전의 필요성이 인정되기 위해서는 채권자가 채무자의 권리를 대신 행사하지 않으면 채권자 자신의 권리를 충족할 수 없는 상태에 이르러야 하는데, 특히 이 사건과 같이 피보전채권이 금전채권일 경우 채무자가 아무런 재산이 없는 무자력 상태여야 하는 것이다.그런데 개별 상황에 따라 다소 차이는 있겠지만, 실손보험사들이 대위하는 환자들이 모두 무자력 상태일지 여부에 대해서는 매우 회의적인 입장이다. 실손보험사들이 사전에 개별 환자들을 상대로 소송을 제기해 재산명시신청을 한 것도 아닌데 과연 개별 환자들의 무자력 여부를 일일이 파악하고 있을지 의문스럽기 때문이다.   더불어 ① 피보전채권의 존재 여부와 ④피대위채권의 존재 여부에 대해서도 매우 의심스럽다. 인보사는 당시 식약처로부터 정식 품목허가를 받고 사용 가능하도록 인증된 치료제였다. 따라서 의료기관이 이를 사용한 후 환자에게 그 비용을 청구하는 것은 당시에는 적법한 행위였다.물론, 인보사는 이후 식약처에 의해 품목허가를 취소당하게 되었지만, 이는 법적인 관점에서 보았을 때 수익적 행정행위(품목허가 처분)의 직권 취소에 해당할 수 있는데, 이 경우 법적 안정성 내지 신뢰보호를 위해 장래에 대해서만 효력이 인정되고, 취소 이전 시점의 법률관계에 대해서는 소급효가 인정되지 않는 것이 원칙이다.그렇다면 적어도 인보사의 품목허가 처분 당시부터 취소될 때까지의 기간 동안 인보사의 품목허가는 유효했던 것이므로, 이를 사용하고자 했던 의료기관의 진료계약 역시 적법한 것으로서 이후에 발생한 품목허가 취소라는 사정때문에 별안간 무효가 된다고 볼 수는 없다. 따라서 의료기관은 해당 시점을 기준으로 환자와의 적법한 진료계약에 따라 품목허가 된 약제를 사용했던 것이므로 환자에게 부당이득반환채무나 손해배상채무를 부담하지 않는 것이며(④ 피대위채권의 부존재), 실손보험사는 약관에 따라 국민건강보험법상 청구 가능한 법정비급여 진료행위 및 관련 약제비에 대해 보험금을 지급할 의무가 있으므로, 환자에 대하여 부당이득반환청구권을 포함한 어떠한 권리조차 가지고 있다고 보기 어려운 것이다(① 피보전채권의 부존재).  그렇기 때문에 실손보험사의 인보사 소제기는 특별한 사정이 없는 한 채권자대위소송의 요건을 충족하지 못하여 부당한 것으로 보인다. 그리고 이러한 사정은 실손보험사들 역시 고문계약을 맺은 법무법인들로부터 소송을 제기하기 전에 이미 설명 들었을 것으로 추측되는데, 그럼에도 불구하고 이렇듯 무리하게 소송을 제기한 이유가 무엇인지에 대해서는 다소 의문이 든다.이유야 어찌되었든 이미 소송이 제기되었고, 이로 인하여 의료기관들에게 피해가 발생하고 있다는 점은 자명하다. 향후 실손보험사들이 패소할 운명에 처해져 있더라도 민사소송의 특성상 오랜 시간이 지나서야 확정될 가능성이 높고, 그 기간 동안 의료기관들에게는 많은 물질적·정신적 피해가 발생할 것이다. 어쩌면 이러한 피해로부터 벗어나기 위해, 혹은 법적인 무로 인해 조기에 합의하고자 하는 의료기관들이 나올지도 모른다.  그런데 한번 합의가 이루어지기 시작하면 그 자체로 실손보험사에게 유리한 증거가 될 수 있고, 이를 전례로 삼아 이후로도 제2, 제3의 인보사 사태가 발생할 개연성이 있다. 따라서 의료계는 이번 사태를 두고 단순히 개별 의료기관들의 문제에 불과한 것으로 치부할 것이 아니라 미래를 위해서라도 보다 조직적·적극적인 자세로 단호히 대응해 나갈 필요가 있어 보인다.  

메디칼타임즈=박양명 기자성분 논란으로 시장에서 퇴출된 골관절염 유전자 치료제 '인보사'를 처방한 병의원이 난데없이 실손보험사의 소송에 휘말렸다.12일 의료계에 따르면 11개의 실손보험사가 공동으로 인보사 개발 판매 기업 코오롱생명과학을 상대로 손해배상 송을 제기하면서 인보사를 처방 투약한 병의원에 대해서도 고소했다.부당하게 허가받은 고가의 약제를 보험 가입자가 투여받고 이 때문에 보험사가 지급한 실손보험금을 지급했으니 반환해야 한다는 이유에서다.당초 보험사는 2019년 코오롱생명과학을 상대로 손해배상 소송을 제기했는데, 인보사를 처방 투약한 병의원에 대해서도 지난 9일 추가 고소했다.소송 대상이 된 의료기관 숫자만도 의원 12곳을 포함해 126곳에 달한다. 이들 기관에게 토해내라고 청구한 금액도 총 15억1211만원에 달한다. 이 중 의원 12곳에 대한 반환청구액은 1억125만원이다.실손보험사가 바라본 코오롱생명과학과 의료기관, 환자, 보험사의 관계인보사 품목허가 취소, 일명 인보사 사태는 2019년으로 거슬러 올라간다.인보사케이주는 2017년 7월 식품의약품안전처 허가를 받은 골관절염 유전자 치료제였다. 보험사들에 따르면 당시 인보사는 비급여였기 때문에 의료기관들이 인보사 1주를 약 300만원에 구입해 환자에게는 600만~700만원 정도에 주사했다.문제는 2019년 3월 인보사에서 종양을 유발할 수 있는 신장유래세포가 검출됐다는 사실이 드러났고, 식약처는 7월 인보사 품목허가를 취소했다.그러자 보험사들은 "인보사 제조 및 판매 중지 전까지 코오롱생명과학은 신장유래세포가 들어있는 인보사를 의료기관에 판매하고 환자에게 처방, 사용케 했다"라며 "비싼 약제비를 보험금으로 지급해왔다"라며 공동으로 손해배상 소송에 나섰다.제약사가 도저히 판매될 수 없는 약을 건강보험제도 및 보험사의 실손보험 제도를 악용해 판로를 확보하고 판매대금(약제비)을 보험사 보험금으로 충당하면서 보험사에 손해를 입혔다는 것이다.보험사의 소송은 여기서 끝나지 않았다. 제약사를 상대로 소송을 제기한 지 2년 만에 인보사를 실제 처방한 병의원에 대해서도 지난 9일자로 손해배상 소송을 제기했다. 인보사로 치료를 받은 환자를 대신해 보험사가 소송에 나서면서 '채권자대위권'을 행사한 것이다.보험사들은 "인보사가 법규를 위반한 의약품이기 때문에 의료기관과 환자 사이 진료계약도 무효"라며 "결국 의료기관도 무효인 진료계약에 기해 환자에게 인보사 약제비용 및 진료비 상당의 법률상 원인 없는 이익을 얻었기 때문에 환자에게 부당이득 반환 의무를 부담한다"고 주장했다.100여곳에 달하는 병원들이 소송 대상이 되다 보니 대한병원협회로도 관련 민원이 들어오고 있는 상황. 소송에 휘말린 의료기관도 상급종합병원부터 종합병원, 의원까지 유형이 다양했다. 병협은 대응을 의뢰하는 병원들에 법률대리인(법무법인 세승)을 섭외해 안내하며 적극 지원에 나서는 모습이다.의료기관을 상대로 채권자대위권을 행사하며 무차별 소송을 제기하고 있는 실손보험사의 행태를 놓고 법조계는 "부당하다"고 지적하고 있다.조진석 변호사(법무법인 세승)는 "의료기관이 환자에게 인보사를 투여할 당시에는 허가가 취소되지 않았을 뿐만 아니라 제약사 부정행위에 대해 의료기관이 가담하거나 사전에 알지도 못했기 때문에 민간보험사 주장은 매우 부당하다"고 비판했다.이온교 변호사(법무법인 에이팩스)도 "의료기관은 식약처의 결정 이전에 해당 약을 사용했기 때문에 손해배상이든 부당이득이 발생할 여지가 없을 것 같다"라며 "처방 당시에는 법령상 적법한 요건에 따른 것인데 그 후에 문제가 생겼다고 그게 부당이득이라고 하기에는 말이 안 된다"고 잘라 말했다.실손보험사의 채권자대위권을 인정하지 않는 법원 판결이 잇따르고 있음에도 무작위로 소송을 제기하는 게 실익이 더 크기 때문이라는 추측도 나왔다.익명을 요구한 한 의료전문 변호사는 "보통 로펌이랑 정기 계약을 맺고 관련 소송을 진행하는 경우가 많아서 비용적 부담이 그렇게 크지는 않을 것"이라며 "보험사 입장에서는 부당이득금 소송 등으로 회수하는 금액은 그대로 수익으로 남기 때문에 소송을 남발하는 데 비해 실익이 있기 때문에 움직이는 것"이라고 추측했다.이어 "소송 관련 공문 자체가 의료기관, 특히 규모가 작은 중소형 의료기관을 타깃으로 하는 이유가 합의 가능성이 높기 때문"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=박양명 기자보험금을 지급한 이후, 의료기관을 상대로 환자에게 임의비급여를 했다며 무작위 부당이득금, 손해배상 소송을 제기하고 있는 실손보험사.법원 판결이 엇갈리고 있는 가운데 대법원이 이례적으로 공개변론까지 진행해 눈길을 끌고 있다.대법원 3부(주심 김재형 대법관)는 17일 오후 3시부터 약 2시간 30분 동안 보험사가 의료기관을 상대로 제기한 손해배상 소송 관련 공개변론을 열었다.대법원은 17일 보험사가 의료기관을 상대로 제기한 손해배상 소송 관련 공개변론을 열었다. 사진은 2020년 5월에 열린 소부 사건 공개변론현장. (사진출처: 대법원 홈페이지)대법원 공개변론은 사회적 파장이 큰 사건에 대해 주로 이뤄지는데 전원합의체가 아닌 소부 사건에 공개변론을 진행하는 것은 2020년 5월 조영남 씨 그림 대작 관련 형사사건 이후 두 번째다.실제 공개변론장에는 보험사 직원뿐만 아니라 의사단체 관계자, 관련 사건을 맡고 있는 변호사들까지 다수가 참석하며 사안에 대한 관심을 증명했다.보험사에 채권자대위권 있을까? 엇갈리는 하급심 판결대법원은 S보험사와 H보험사가 각각 제기한 사건에 대해 공개변론을 진행했다. 두 보험사 모두 의료기관이 환자에게 임의비급여를 실시한 후 진료비를 받는 것은 불법이라며 이를 '부당이득금'으로 규정하고 반환 소송을 제기했다.소송 대상이 된 의료기관이 실시한 진료 내용은 비염 환자에 대한 '트리암시놀론' 주사와 맘모톰 시술이라고 불리는 진공보조유방양성종양절제술이다. 특히 실손보험사들이 2019년 7월 신의료기술을 통과하기 이전에 실시한 맘모톰 시술은 불법이라며 부당이득금 환수를 전사적으로 하면서 사회적으로 화두가 됐다.의료기관은 환자와 의사의 계약으로 이뤄진 진료내용으로 의료기관이 부당이득을 취했다고 하더라도 반환소송은 환자의 몫일 뿐 실손보험사가 환자를 대신해서 소송을 제기할 수 없다는 주장을 펼치고 있다.보험사는 당연히 채권자대위권을 행사할 수 있다고 맞서고 있다. 비전문가인 환자는 임의비급여인지 알 수 없고, 소송을 제기할 가능성도 적다는 이유에서다.하급심 법원의 판단은 정반대로 엇갈리고 있었다.대전지방법원은 "임의비급여는 의사와 환자사이 진료계약을 무효화하는 것이며 법률상 원인 없이 진료비 상당의 이익을 의료기관이 얻는 것"이라며 "보험사가 환자를 상대로 일일이 부당이득금 반환 소송을 하면 보험금 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있다"라고 봤다.또 "보험사의 채권 행사가 보험금을 타간 환자의 자유로운 재산관리 행위에 관한 부당한 간섭으로 보이지 않는다"라며 "의료기관은 환자를 대신해 부당이득금 반환을 행사하는 보험사에 진료비 상당의 금액을 반환할 의무가 있다"고 밝혔다.반면, H보험사가 제기한 소송에서는 보험사가 완패했다. 서울고등법원은 보험사가 환자를 대신할 권한이 없다고 판단했다. 이는 최근 실손보험사의 부당이득 환수 소송의 판결 경향이기도 하다.서울고등법원은 "보험사가 환자에 대해 개별적으로 부당이득청구를 하는 것보다는 이들을 대신해서 의료기관에 청구하는 게 부당이득반환 채권의 현실적 이행을 보다 쉽게 할 수 있다"면서도 "다수의 피보험자를 상대로 소액의 부당이득반환 청구를 함에 따르는 번거로움과 복잡성을 회피할 수 있다는 것밖에 되지 않는다"라고 지적했다.이어 "보험사가 채권자대위권을 행사하는 것은 환자 권리 보호가 목적이 아니라 환자에게 착오로 지급한 보험금을 보다 더 쉽게 반환 받으려는 목적에 불과하다"라며 "의료기관이 임의비급여를 했더라도 이는 환자와 의료기관 사이 진료계약일뿐 의료기관이 보험사에 대해 어떤 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반했다고 볼 수 없다"라고 판시했다.대법원은 실손보험사의 채권자대위권 행사에서 무자력 요건의 필요성을 주요 쟁점으로 보고 있다.쟁점은 보험사 채권자대위권 행사에서 '무자력' 요건의 필요성이처럼 법원 판결이 엇갈리고 있는 가운데 대법원은 보험사의 채권자대위권 행사에서 '무자력' 요건이 필요한지, 맘모톰 시술에 대한 의사와 환자의 진료계약이 무효인지에 대해 집중적으로 들여다봤다.통상 보험사가 채권자대위권을 행사하려면 환자들(채무자)의 재산의 충분치 않아야 한다(무자력). 채권자대위권을 행사하는 보험사는 이를 적극적으로 증명해야 한다. 하지만 보험사는 특수한 상황에서는 환자의 무자력을 증명하지 않더라도 채권자대위권을 행사할 수 있도록 허용해야 한다는 주장을 하고 있다.이 부분에 대한 명확한 판단을 위해 대법원은 전문가의 찬반 의견도 들었다. 참고인으로 나온 중앙대법학전문대학원 여하윤 교수와 경희대법학전문대학원 박수곤 교수는 민법에 규정된 채권자대위권의 예외를 보다 폭넓게 인정해야 한다는 데 의견을 달리했다.대법관들은 의료기관을 향해서는 신의료기술 절차를 거쳐서 비급여 트랙에 들어온 후 맘모톰 시술을 했으면 되는 문제가 아닌지 등에 대한 질문을 했다. 보험사에는 왜 환자가 아닌 의사에게 부당이득금 청구를 하는지, 의사와 환자가 합의한 진료계약을 왜 부당하다고 잡아내는지 등을 물었다.보험사 측은 의사들이 임의비급여를 통해 과잉진료를 하고 있으며, 환자들은 임의비급여인지 비급여인지 일일이 알 수 없으니 보험사가 나서서 규제를 하는 게 정의를 구현하는 길이라는 주장을 펼쳤다.실손보험사의 채권자대위권 관련 소송을 맡고 있는 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 대법원 공개변론을 참관한 후 "보험사 측은 비급여 통제의 방법이라고 주장하는데 약관에서 주지 말아야 할 돈이라면 지급하지 않는 게 원칙"이라고 일침했다.그러면서 "환자들은 임의비급여를 몰라서 보험사가 대신 소송을 제기한다고 주장하지만 보험금을 지급하는 보험회사는 충분히 알 수 있는 영역이기 때문에 (보험금을) 지급했다는 그 자체에 문제가 있다"라고 지적했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보험계약을 맺은 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 부당이득금, 손해배상 소송을 남발하는 실손보험사에 대해 법조계도 따가운 시선을 보냈다.투망식 소송을 남발하는 행태는 '남 탓하기 전형'이라는 비판도 나왔다.이화여대 생명의료법연구소와 메디칼타임즈는 26일 '실손보험사 의료정보 접근 권한 정당한가'를 주제로 정책토론회를 열었다.이화여대 생명의료법연구소는 26일 법학관에서 '실손보험사 의료정보 접근 권한 정당한가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈가 주관한 토론회 주제발표에 나선 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)는 실손보험사가 의료기관에 환자 진료기록을 요구하는 것은 법적 근거가 없다고 했다. 허나은 변호사(법무법인 율촌)는 의료행위와 급여-비급여 행위의 법적 개념 구분을 통해 임의비급여를 했다며 채권자대위 소송을 하고 있는 실손보험사의 행태의 문제점을 짚었다.실손보험사는 '뭐라도 하나 걸리겠지'하는 식의 무작위 소송전은 로펌과 수임료 계약도 기존 법조 시장에서 형성된 계약 형태와는 다른 모습을 띠고 있었다.혐의에 대한 뚜렷한 증명 없이 의료기관을 상대로 형사 고소 또는 민사상 손해배상을 구하는 소송을 일단 제기하는 데 초점을 맞추고 있는 것.이은빈 변호사(하모니법률사무소)는 "소장 제출, 각 서면당 얼마라는 식의 박리다매식 계약이 이뤄지고 있다"라며 "이 중 일부라도 보험사기 혐의가 인정되면 민사상 불법행위 또는 부당이득 반환을 구할 수 있고 그렇게 해서 이미 지급한 보험금을 회수할 수 있다면 보험사 입장에서는 손해율을 낮출 수 있다는 아이디어"라고 설명했다.그러면서 "보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이만을 문제 삼는 남 탓하기의 전형"이라며 "입법적 해결 및 환자 정보의 민감성을 고려해 보다 정밀한 제도적 보완을 모색해야 할 시점"이라고 덧붙였다.이 변호사는 실손보험사의 공문을 받은 의료기관의 대처법도 함께 제시했다.그는 "진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의사가 공문에 첨부돼 있는지 등을 꼼꼼하게 확인해서 절차상 하자가 있다고 판단되면 제출 거부 의사를 명확히 밝혀야 한다"라며 "필요하다면 민형사상 조치도 적극 검토해 광범위하게 이뤄지고 있는 실손보험사의 의료정보 탐지 관행을 차단해야 한다"라고 주장했다.하모니 법률사무소 이은빈 변호사(왼쪽)와 병원협회 서인석 보험이사(오른쪽) 토론 모습.대한병원협회 서인석 보험이사 역시 경험을 바탕으로 실손보험사의 행태 개선에 대한 목소리를 냈다.서 이사는 "보험사의 요청 자료를 경험해 보면 훨씬 포괄적인 자료를 요청한다"라며 "피보험자에게 보험금을 지급하기 위해 자료를 요청한다기 보다 보험금 지급을 거절할 사유를 찾기 위해 자료를 요청한다는 생각도 든다"라고 밝혔다.그러면서 "종종 보험 청구를 대신해 주는 보험사 직원은 위임장을 갖고 의료기관에 환자 자료를 요청하는데 그때 당시 환자에게 받는 동의서 범위가 포괄적이어서 범위에 대한 환자 동의를 판단하기 어려울 때도 있다"고 덧붙였다.서 이사는 5가지의 개선책을 제시했다. ▲보험금 청구 서류를 처방전이나 영수증 세부내역서 수준으로 제한 ▲보험 판매 시 같이 판매된 수수료를 종합해 가입자에게 고지 ▲보험사 손해율은 수입보험료 대비 지급보험료로 직관적 변경 ▲금융당국의 보다 적극적인 대책 ▲환자 및 의료기관을 대상으로 하는 무분별한 소송 규제 등이다.서 이사는 "국민 개인이나 중소의료기관이 대기업의 법률팀에 대응하기는 쉽지 않다"라며 "보험사의 소송 남발은 가입자와 의료기관을 위축하게 만들고 이는 수익으로 이어지는데, 이런 불공정한 행태는 개선돼야 한다"고 제안했다.복지부 의료보장관리과 유정민 과장 발언 모습.의료기관이 임의비급여 의료행위를 했다며 채권자대위 소송을 제기하는 상황도 위법하다는 지적이 이어졌다.원광대 법학전문대학원 이재경 교수는 "임의비급여는 건강보험법상 급여 대상이 되지 않을 뿐이지 임의비급여 행위라고 해서 당연히 의학적 정당성이 부정되거나, 의료계약의 내용이 될 수 없다거나, 의료기관의 환자를 속인 것이라고 볼 수는 없다"라고 말했다.그는 또 "임의비급여는 환자와 의료기관 사이에서 임의비급여는 오히려 그 비용과 행위에 대해 합의가 이뤄진 경우가 많다"라며 "그럼에도 건강보험법상 요양급여나 법정급여 대상이 아닐뿐"이라고 선을 그었다.법조계의 시선을 접한 보건복지부는 보다 큰 틀에서 정책의 적절성을 검토해 나가겠다는 원론적 입장을 전했다.복지부 유정민 의료보장관리과장은 "합법적 차원에서 제도가 이뤄져야 함과 동시에 법 테두리 안에서 정책의 적절성을 검토해야 한다"라며 "전체적인 제도의 틀을 깨면서 이윤만 추구하는 것은 건전한 것이 아니다. 보험사의 소 제기는 실효성이 없기 때문에 정부 차원에서 대응이 필요하다는 생각을 많이 하고 있다"라고 했다.그는 "보험업계는 소 제기가 아닌 다른 방식으로 적절한 경영을 할 수 있는 토대를 만드는 일을 해야 한다"라며 "보험약관으로 모든 내용이 규정돼 있는 게 피보험자 입장에서도 힘든 부분인 만큼 보험약관이 아니라 큰 틀인 법령에서 규정하면서 세부사항을 규정하고, 보험계약 당시에 이런 부분을 정확하게 알려줄 수 있는 부분들에 대해 금융당국과도 논의를 이뤄가야 할 것 같다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자26일  이화여대 주최, 메디칼타임즈 주관으로 '의료현장 신뢰자본 회복을 위한 법률적 문제'를 주제로 정책토론회가 열렸다.실손보험사가 의료기관을 상대로 진료비 확인 요청 및 비급여 진료 적정성에 대한 소명 요청 공문을 남발하며 환자 진료 정보를 요구하는 일이 비일비재하다. 심지어 환자의 법적 지위를 대신해 부당이득금, 손해배상 소송을 무작위로 제기하고 있다.이 같은 행태는 법률적 시각에서 "법적 근거가 전혀 없다"는 지적이 나왔다. 의료 행위와 급여-비급여 행위의 법적 개념에는 차이가 있음에도 임의로 해석해 채권자대위권 소송을 남발하는 것에 대한 대안 마련이 필요하다는 주장도 제기됐다.이화여대 생명의료법연구소는 26일 오후 2시 이화여대 법학관에서 '의료현장 신뢰자본 회복을 위한 법률적 문제' 고찰을 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈가 주관하는 이번 토론회는 의료현장에서 환자와 의사의 신뢰 붕괴 원인 중 대표적인 게 '실손보험사'라는 점에서 출발했다.일선 의료계는 실손보험사의 무작위 채권자대위권 소송을 비롯해 진료비 확인 요청 공문 등의 남발로 위협을 느낌과 동시에 피로감을 호소하고 있는 상황. 의료계가 아닌 법조계는 법률적으로 해결할 수 있는 방안이 없을지 고민에 나섰다.이온교 변호사는 '실손보험사의 의료정보 접근 및 탐지의 문제'를 주제로 발표했다.■이온교 변호사 "의료기관, 보험사와 어떤 법률적 관계도 없다"주제발표에 나선 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)는 실손보험사가 의료기관에게 환자 진료 기록을 요구하는 것에는 법적 근거가 없다는 점을 짚었다.이 변호사는 "실손보험사는 보험가입자의 허위 청구 및 일부 의료기관의 과잉 진료가 손해율 증가의 주된 요인이라고 지목하며 이를 방지한다는 명목 아래 가입자 및 의료기관을 상대로 의료 정보를 요구하고 심지어 이를 이용해 각종 소송을 제기하고 있다"라며 "갈등의 근본적 원인에 대한 고찰은 사라지고 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이만 탓하는 여론이 주류를 이루고 있다"고 현실을 진단했다.이 변호사는 실손보험의 손해율 증가는 비단 도덕적 해이에만 기댈 문제가 아니라고 봤다. ▲실손보험 자체의 근본적인 문제점 ▲신의료기술 개발 등으로 인한 질병의 조기 발견 및 비급여 진료행위 확대 ▲국민건강보험의 낮은 보장률 ▲국민의 전반적인 의료기관 이용률 증가 등 다양하고 복합적인 원인이 존재한다고 판단했다.이 변호사에 따르면 실손보험 도입 초기부터 학계에서는 실손보상의 보장 범위 중 법정 본인부담금 부분은 제외해야 한다는 의견을 제시했다. 의료수요 증가로 인한 국민건강보험 재정상 악영향 방지를 우려했기 때문이다.하지만 2007년 실제 출시된 실손보험 상품의 보장 범위에는 '법정 본인부담금'이 포함됐다. 심지어 보험사는 환자가 의료기관에 지급해야 할 본인부담금의 거의 전액을 보장해 주는 상품을 출시했고 '병원비를 돌려주는 상품'이라는 마케팅을 펼치기까지 했다. 설계부터 도덕적 해이를 부르는 상황을 자초한 것.이후 손해율은 기하급수적으로 늘었고, 보험사는 의료기관에게 보험가입자의 진료비 세부내역서, 진료기록 등의 각종 상세 정보를 요청하기 시작했다. 때로는 보험가입자에게 받은 '진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의서'도 첨부하지 않고 의료기관에 환자 개인정보 및 보험금 청구 기록을 제시하며 적정성 여부를 묻는 공문을 발송하기도 한다.이 변호사는 "의료정보를 요구할 아무런 근거조차 제시하지 않은 채 보험사 요구에 따르지 않으면 소송 등을 제기할 수 있다는 뜻을 담은 경고도 하고 있다"라며 "거대 규모의 실손보험사 보다 비교적 영세한 의료기관으로서는 정확히 대응하기 어려워 위협이 될 수밖에 없다"고 꼬집었다.의료법 19조에 따르면 의료인은 의료행위 등으로 취득한 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다. 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하거나 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하면 안 된다는 내용도 의료법 21조에 있다. 단, 법률상 허용하는 범위에서는 내용을 확인할 수 있도록 하고 있다.이 변호사는 "실손보험사가 보험가입자에게 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의서를 받지 않았거나, 만약 받았더라도 이를 제시하지 않으면 원칙적으로 보험가입자의 정보 및 기록을 확인해 주면 안 된다"라고 선을 그었다.또 "의무기록의 원칙적인 소유권을 따지자면 의료기관에게 있다고 보는 게 다수설"이라며 "환자에게 제공받은 개인정보를 바탕으로 의사가 전문지식에 근거해 판단한 결과가 들어있고 의료기관이 보관 관리하고 있다는 측면에서 그렇다"라고 설명했다.이에 따라 실손보험사가 의료기관에 환자 의무기록 등을 요구할 수 있는 법적 근거가 없다는 게 이 변호사의 주장이다.그는 "실손보험 계약과 보험금 지급 과정에서 의료기관은 제3자이기 때문에 실손보험사와 의료기관은 개별적으로 어떤 법률적 관계도 가지지 않는다"라며 "실손보험사가 의료기관을 상대로 의무기록 제공을 요구하기 위해서는 이를 허용하는 명백한 법률 규정이 있지 않는 한 불가능한 것"이라고 말했다.실제 자동차손해배상보장법에서는 보험사가 의료기관을 상대로 직접 관계 진료기록의 열람을 청구할 수 있는 규정이 있다.이 변호사는 "환자 정보를 요구할 수 있는 의료법 조항(21조 제3항 제2호)은 실손보험사가 보험사고 발생 여부에 대한 조사를 하는데 편의성을 도모하기 위한 목적으로 도입된 게 아니다"라며 "해당 조항을 근거로 삼는 것은 다소 정당성이 부족하고 옳은 것도 아니다"라고 주장했다.허나은 변호사는 의료행위와 요양급여의 구별 및 관련 법적 쟁점을 주제로 발표했다.■허나은 변호사 "의료행위-급여·비급여 행위 개념 같지않다"허나은 변호사(법무법인 율촌)는 실손보험사가 의료행위의 적정성에 '급여 비급여 행위' 개념을 적용해 채권자대위권 소송을 남발하는 현실을 정리할 수 있도록 의료행위에 대한 법률적 개념을 정리했다.의료법은 의료행위를 의료인이 하는 의료기술의 시행이라고 폭넓게 정의하고 있다. 대법원(2017도19422)은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행해 질병의 예방 또는 치료행위 및 그밖에 의료인이 행하지 않으면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 의미한다고 했다.보건복지부의 비의료 건강관리서비스 가이드라인 및 사례집에도 의료행위의 정의가 나와 있다. ▲의학적 전문지식이 필요한 행위 ▲진단 처방 처치가 수반되는 행위 ▲보건위생상 위해가 발생할 우려가 있는 행위인지에 따라 판단하며 이들 조건 중 한 개라도 충족하면 의료행위에 해당한다.문제는 실손보험사가 의료기관을 상대로 임의비급여를 해놓고 진료비를 받은 것은 위법하다며 환자를 대신해 채권자대위 소송을 제기하고 있다는 데 있다.허 변호사는 급여·비급여 행위의 판단 기준은 '국민건강보험법'이며 요양급여를 지급하기 위한 기준을 따지기 위함이지 의료법 등에서 정의하는 '의료행위'의 적정성을 판단하는 기준은 아니라는 주장을 펼쳤다.허 변호사는 의료행위와 관련된 법적 쟁점은 의료인이 한 행위인지 아닌지를 다투는 '의료법 제27조 제1항(무면허 의료행위 등 금지)'의 위반 문제 의료기관에서 한 것인지 아닌지를 따지는 '의료법 제33조 제1항(개설 등)' 위반의 문제라고 봤다.반면, 실손보험사가 채권자대위 소송으로 문제 삼고 있는 부분의 영역은 급여와 비급여 행위와 관련한 법적 쟁점이라고 했다.그는 "급여도 아니고, 비급여도 아닌 행위를 한 후 진료비를 받는 것은 국민건강보험법, 의료급여법을 따르고 있다"라며 "건보법에 따른 요양급여기준은 국민건강보험제도 운용을 목적으로 요양급여를 지급하기 위한 기준으로 임의비급여 행위 문제는 의료행위 개념과 관련한 법적 쟁점과 구분해야 한다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자일부 의료행위를 '임의비급여'라며 의료기관을 상대로 무차별적으로 소송을 제기하거나 지급명령 신청을 남발하고 있는 실손보험사.소송 과정을 거치지 않고 실손보험사에 이미 보험금을 타간 환자 대신 진료비를 반환한 병의원이 다시 보험사를 상대로 소송을 제기해 눈길을 끌고 있다.실손보험사는 환자를 대신해 의료기관에 부당이득금 소송을 제기할 권리(채권자대위권)가 없다는 법원 판결을 역이용한 것.서울중앙지방법원 제6-1 민사부는 최근 서울에서 외과의원을 운영하던 L원장이 K손해보험을 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 원고일부승소 판결을 내렸다.자료사진.법적으로 3000만원 이하면 소액재판이라고 하는데 실손보험사가 지역 단위로 소액 진료 건에 대한 지급명령신청을 먼저 한다. 지급명령은 소송 전 단계로 보험사가 지급명령을 신청하면 법원의 이름으로 돈을 반환하라는 명령서가 나가는 식이다.실손보험사는 법원 판단이 유리하게 나오면 금액이 큰 병원에 소송을 제기하는 방식을 쓰고 있다는 후문이다. 압박을 느낀 의료기관이 금액을 조율해 합의를 하기 위한 유인책으로 활용하고 있다.지급명령에 따르지 않으려면 2주 안에 이의신청서를 제출해 소송 절차를 밟게 된다. 이의신청 기간을 놓쳐 그대로 법원의 명령이 확정되면 의료기관은 보험사가 제기한 금액에다 이자까지 내야 한다.L원장은 법원의 지급명령 결정에 대한 이의신청 기간을 놓쳤다. 그 결과 L원장에게 맘모톰 유방종양절제술을 받은 환자 6명이 K손해보험에게 타간 진료비 1809만원에다 연 12%의 이자를 더해 1831만원을 반환해야 했다.상황은 실손보험사가 환자를 대신해서 의료기관에 보험료를 달라고 할 권리(채권자대위권)가 없다는 법원 판결이 나오면서 반전됐다.2019년 12월 서울중앙지방법원은 S화재해상보험이 맘모톰과 스크램블러 시술을 임의비급여로 했다며 전라남도 한 병원을 상대로 제기한 부당이득금 환수 소송에서 각하 판결을 내렸다. 보험사가 소송을 제기할 자격 자체가 없다는 이유에서다.이 판결 이후로 보험사가 의료기관을 상대로 제기한 임의비급여 관련 부당이득금, 손해배상 관련 소송에서는 각하 판단이 잇달아 나오고 있다.이 판결은 L원장이 K손해보험을 상대로 제기한 부당이득금 소송에도 영향을 끼쳤다.L원장은 K손해보험에 토해낸 진료비를 돌려받고자 부당이득금 소송을 역으로 제기했고, 2심까지 간 끝에 일부 승소 판결을 받아냈다. 1심에서는 패소했지만 2심에서 이겼다. 그 사이 S화재해상보험의 부당이득금 소송 판결이 있었다.자료사진.해당 법원 역시 보험사는 채권자대위권이 없다는 점을 분명히 했다.K손해보험은 "맘모톰 유방종양절제술은 임의비급여로 진료비를 받는 것은 국민건강보험법 위반으로 무효"라며 "L원장은 보험사와 관계에서 불법행위로 인한 손해배상 책임이 있다"라고 반박했다.이어 "환자는 부당이득반환채권을 갖고 있고 보험사는 환자에게 지급한 보험금 상당액의 부당이득반한채권을 갖고 있다"고 했지만 법원은 받아들이지 않았다.재판부는 "보험사가 지급한 보험금은 피보험자(환자)가 시술을 받은 것에 지급한 진료비"라며 "보험사가 환자 권리를 대신해서 행사하는 것이 채권의 현실적 이행을 유효, 적절하게 확보하기 위해 필요한 경우라고 보기 어렵다. 환자의 자유로운 재산 관리행위에 대한 부당한 간섭"이라고 판단했다.또 "보험사가 환자를 상대로 부당이득 반환을 구함에 있어서 환자에 관한 무자력 또는 집행 곤란 개연성이 높다고 볼 아무런 근거가 없다"라며 "다수의 피보험자를 대신해 하나의 의료기관을 상대로 피대위채권을 행사하는 경우에도 그 채권의 성립 여부와 범위는 피보험자별로 판단해야 한다"라고 명시했다.법원은 보험사가 피보험자에게 보험금을 환수한다고 하더라도 피보험자들이 병원을 상대로 부당이득 반환 청구를 할 것이라고 장담할 수도 없다고 봤다.설사 L원장이 임의비급여 시술을 했더라도 보험사가 끼어들 여지가 없다고 못 박았다.재판부는 "의료기관은 진료행위를 하고 진료비를 받는 과정에서 환자에게만 법률상 또는 계약상 주의의무를 부담한다"라며 "피보험자의 보험자에 불과한 실손보험사에게 진료계약에 따른 어떤 의무를 부담한다고 볼 수 없다"라고 판시했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 의사가 연명의료 중단 결정을 위해 '임종과정에 있는 환자'를 판단하는 과정이 자칫 법적 분쟁에 휘말릴 수 있어 의료기관에서는 적지 않은 부담이 될 수 있다는 우려의 시각이 법조계에서 나왔다. 허위 처방전 발행에 대한 처벌 규정이 없어 법률 보완이 필요하다는 주장도 제기됐다. 조진석 변호사(법무법인 세승)는 최근 열린 대한의료법학회 월례학술발표회에서 올해 상반기 주목해야 할 판결로 ▲연명의료 중단 등 결정 이행 요건 ▲허무인 이름으로 처방전 발급 ▲실손보험사 채권자대위권 행사 등 총 3가지를 소개했다. 조 변호사는 이 중에서도 연명의료 중단 결정 과정이 의료 분쟁으로 비화될 수 있다는 점에 주목했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 그가 소개한 판결은 췌장암으로 사망한 환자의 유족이 경기도 K대학병원을 상대로 제기한 손해배상 소송으로 지난 5월 1심 판결이 나왔다. 수원지방법원 안산지원은 '원고 패소' 판결을 내렸지만 유족 측은 법원 판단에 불복해 항소했고, 아직 변론 기일은 잡히지 않았다. K대학병원 감염내과 의사는 70대 췌장암 환자 K씨에 대해 연명의료결정법에서 정한 '임종과정에 있는 환자'라고 보고 '임종과정에 있는 환자 판단서'를 작성했다. 더불어 K씨 자녀들에게 환자가 충분한 기간 동안 연명의료 중단 등에 관한 의사를 일관되게 표시했다는 내용의 '연명의료 중단 등 결정에 대한 환자의사 확인서'를 받았다. 이후 의료진은 K씨에 대해 연명의료 중단 등 결정을 이행했고, K씨는 췌장암으로 인한 다발성 장기부전으로 사망에 이르렀다. 문제는 유족이 연명의료 중단 결정 과정의 문제를 제기하고 나선 것. 유족 측은 K씨가 패혈증, 급성신부전 진단을 받고 인공호흡기 착용, 항생제 투약, 혈액투석 등의 치료를 받고 의식 상태가 회복되는 등 호전 양상이 나타나고 있었기 때문에 '임종과정에 있는 환자'가 아니었다고 주장했다. 감염내과 의사가 신장내과 협진도 없이 말기 암 환자로서 다발성 장기부전이 발생했다는 이유만으로 환자를 임종과정에 있는 환자라고 판단한 점도 문제라고 했다. 법원은 유족의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 폐렴 증상이나 의식 상태가 다소 완화되기는 했지만 활력징후나 검사 소견이 불안정했기 때문에 호전 양상이 명백했다고 보기 어렵다고 판단했다. 연명의료 중단 등 결정 당시 K씨 상태가 급격히 악화돼 사망에 임박한 상태였던 것으로 보인다고도 했다. 환자 임종과정을 판단할 때 신장내과 판단이 필수적으로 동반돼야 한다고 보기도 어렵다고 했다. 조진석 변호사는 "연명의료 판단 과정에서 문제를 제기한 손해배상 소송에 따른 판결은 처음이었다"라며 "법원이 원고패소 판단을 내리기는 했지만 의료기관 입장에서는 연명의료 결정 이행 자체가 부담스러울 수 있다"라고 말했다. 그러면서 "형사적으로도 비슷한 소송이 몇 건 진행되고 있다"라며 "1심 법원 판단이기는 하지만 앞으로 발생할 수 있는 분쟁, 연명의료 결정 과정에서 참고할 만한 판례라고 봤다"라고 설명했다. "없는 사람 이름으로 허위 처방전 발급, 처벌 근거 없다" 조 변호사는 '허위처방전' 발급에 대한 처벌 규정이 법적으로 명확하지 않다는 부분도 지적했다. 현행 의료법 상 허위 진단서, 의무기록 거짓 작성에 대한 직접적인 처벌 규정은 있는데 '허위 처방전'에 대한 내용은 없다. 이에 따라 법원은 의료법 제17조 제1항을 적용해 유죄 판단을 내리고 있다. 의료법 17조 1항은 의사가 직접 대면 진찰한 환자에 대해서만 진단서, 검안서, 증명서를 작성할 수 있다는 내용을 담고 있다. 조 변호사는 지난 2월 나온 대법원 판례를 예로 들었다. 의사인 A씨는 존재하지 않는 사람의 이름으로 의약품 200정에 대한 처방전을 발급해 B씨에게 교부했다. A씨는 1년여 동안 7번에 걸쳐 7장의 없는 사람 이름으로 처방전을 발급했다. 법원은 의료법 17조 1항을 적용해 A씨에 대해 벌금형을 내렸다. 조진석 변호사는 "거짓 처방전 발급에 대한 벌칙 조항이 없다 보니 대면진찰에 대한 내용을 담고 있는 법 조항을 적용해 돌려서 처벌하는 것"이라며 "진단서, 의무기록 거짓 작성에 대한 처벌 규정은 있지만 허위 처방전 발급으로 처벌할 수 있는 법적 근거가 없다"라고 잘라 말했다. 그러면서 "처벌을 위해 다른 규정을 갖고 와서 적용하는 것은 옳지 않다고 본다"라며 "잘잘못을 떠나 법적으로만 봤을 때 거짓 처방전 발급에 대해 처벌 규정이 없는 이상 해당 행위에 대해 처벌할 수 없다"라고 말했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사 오승준 변호사 1~2년 전부터 가장 많이 받았던 질문 중 하나는, “보험사로부터 뭔가가 자꾸 날아오는데 어떻게 대응해야 하는지” 묻는 내용이었다. 받았다는 공문의 종류도 다양했다. 특정 진료에 관해 실손의료보험금을 지급할 수 없으니 환자에게 안내를 해 달라는 내용, 존재하지도 않는 검사 결과지를 달라는 내용, 자꾸 그 진료를 하면 소송을 하겠다는 내용, 심지어 병원이 사기를 저지르고 있다며 고소를 언급하는 내용 등 여러 가지 공문으로 병원을 압박해왔다. 심지어 그 중에는 “환자로부터 동의를 받아 진료비 환수에 관한 권리를 확보했으니 진료비를 돌려 달라” 라는 다소 의아한 내용의 공문도 있었다. 그리고 그 이후 환자와 병원들을 상대로 선별적인 소송 제기가 이루어졌다. 주로 실손의료보험과 관련하여 많은 케이스를 취급하거나 진료비가 비싸다고 생각되는 병원들이 타겟이었다. 여러 가지 논점들이 소송을 통해 다뤄졌는데, 오늘은 최근 판결이 선고된 맘모톰, 페인스크랜블러에 관한 케이스에서 다뤄진 논점들을 분석해 보고자 한다. 먼저 맘모톰은 1999년 경부터 수입허가를 받기 시작하였는데, 허가 사항은 “생체검사를 위한 유방조직의 추출 또는 채취”였다. 애초에 진단목적으로 개발되었기 때문에 “유방양성병변 절제술”을 시행하고서도 “유방에 대한 표재성 침생검”에 대한 상대가치점수만을 부여받을 수 있었다. 이후 맘모톰을 이용한 절제술이 대중화되면서 임의비급여 논란이 불거졌다. 절제술에 대한 신의료기술 평가는 번번이 불인정되었다. 불인정 당시 평가위원회는 맘모톰 절제술이 임상적인 유용성이 부족한 조기기술에 해당한다는 의견을 제시하였고, 결과적으로 맘모톰 절제술은 보험급여항목에 추가되지 못한채 오랜 시간 동안 임의비급여로 남게 되었다. 문제는 이 “임의비급여”라는 애매한 상황에서 시작됐다. 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646 전원합의체 판결에서 임의비급여가 허용될 수 있는 예외 상황들을 잘 정리해 주었지만, 그 요건이 까다로운 탓에 “임의비급여는 일단 위법하다. 아닐 수도 있지만” 이라는 정도로 분위기가 조성되었던 것이다. 결국 보험사가 공격하기로 선택한 것도 이 “임의비급여” 라는 약점이었다. 병원이 허용되지 않는 비급여진료비용(맘모톰을 이용한 절제술 관련 비용)을 환자로부터 받아서 결국 보험사가 실손의료보험금을 환자에게 지급했으니, 병원이 그 책임을 져야 한다는 논리였다. 하지만 최근 선고된 서울중앙지방법원 2019가단5136808 판결은 이런 보험사의 주장을 전부 배척했다. 판결 내용을 요약하면 다음과 같다. ① 2002년에 보건복지부 고시를 통해 ‘맘모톰 장비를 이용한 유방 생검’을 ‘침샘검 항목’에 추가하고, 상대가치점수 적용 조건을 개정함으로서 검사 목적에서 유방 종양 조직을 채취하는 것은 요양급여 대상으로 인정되었으나, 유방양성종양절제술에 직접 상대가치점수를 적용할 수 있다고 개정되지는 않았다. 따라서 2019. 신의료기술로 인정받기 전의 맘모톰을 이용한 절제술은 임의비급여가 맞다. ② 하지만 맘모톰 절제술은 안정성과 유효성, 의학적 필요성을 모두 갖추었으므로 의료기관이 미리 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하지 않는다. 즉, 대법원 판례에 의해 인정되는 허용되는 ‘임의비급여의 예외사유’로 볼 수 있다. ③ 병원은 환자에 대한 진료행위를 하고 환자들로부터 진료비를 받았는데, 그게 유효한 이상 보험사가 환자에게 지급한 보험금에 대한 부당이득반환청구권이 성립할 여지가 없다. 따라서 소 각하 판결을 한다. 쉽게 말해서, 의료기관이 선택한 맘모톰을 이용한 절제술은 임의비급여지만 위법하지 않고, 그에 대한 비용 청구도 적법하므로 그 반환을 구할 수는 없다는 것이다. 이로써 그 동안 사기를 저지른 사람처럼 취급받아오던 많은 의료인들 그 누명을 벗을 수 있게 되었다. 제도적으로도 보완장치가 마련되었으니, 향후 맘모톰에 관해서는 논란이 많이 잦아들 것으로 예상된다. 페인스크램블러에 관한 판결은 더욱 의미 깊다. 페인스크램블러(비침습적 무통증 신호요법)에 관한 논점은 이 시술이 만성 통증, 암성 통증 및 난치성 통증에 대해서만 적응증이 있는데 의료기관들이 그렇지 않은 환자들을 대상으로 시술을 하고 임의비급여를 받아왔기 때문에 부당이득반환 대상이라는 것이다. 이에 대해 서울중앙지방법원 2018가단5177529 판결은 맘모톰 판결보다 과감하게 ‘채권자대위권’에 관한 보험사 주장을 배척했다. 위 판결에서 재판부는 “당사자가 치료자와의 신뢰관계에 기초하여 스스로의 자유로운 선택과 결단에 의해 형성된 치료에 관한 법률관계에 보험사가 당사자의 의사와 무관하게 개입하여, 그의 결단에 의한 법률관계를 부정하고 직접 부당이득 반환청구를 할 수 있게 허용한다면, 이는 피대위자의 권리 행사를 부당하게 간섭하는 것이 되어 우리 사법질서의 근본원칙인 사적자치와 자기책임의 원칙에 반하게 된다”고 판시함으로써 임의비급여 사건에 있어 채권자대위권의 행사 가능성 자체를 원천 차단했다. 보험사가 병원을 상대로 채권자대위권을 행사하는 자체가 부적절하다고 판단했기 때문에 이 판결은 향후 여러 소송의 향방에 큰 영향을 미칠 것으로 기대된다. 지금 진행되고 있는 백내장, 정맥주사, 도수치료 등과 관련한 분쟁에서도 병원이 유리한 고지를 점할 수 있게 하는 의미 있는 판결이다. 다만, 앞서 소개한 두 판례는 모두 하급심 판례일 뿐임을 기억해야 한다. 판결 이유에서 전개된 논리가 상당히 정치하여 항소심에서도 그 판단이 유지될 것으로 예측되지만, 이는 어디까지나 예측일 뿐이다. 이후 대법원 판결을 통해 상황이 변경될 가능성이 있으므로 판례 동향에 지속적으로 주의를 기울여야 한다.

메디칼타임즈=박양명 기자 맘모톰 절제술이 임의비급여라며 외과 병의원을 상대로 줄소송을 제기했던 실손보험사들이 잇따라 소송을 취하하는 움직임을 보이고 있다. 25일 법조계에 따르면 맘모톰 절제술 관련 소송 중 3000만원 이하 소액 사건 위주로 실손보험사들이 소송 취하를 하는 분위기가 감지되고 있다. 관련 소송을 담당하고 있는 법조계는 지난해 12월을 기점으로 줄줄이 나오고 있는 '각하' 판결이 주요하게 작용했다고 판단하고 있다. 지난해 1월 실손보험사들은 맘모톰 절제술을 하는 병의원에 진료비 확인 요청 공문을 발송했다. 지난해 초 실손보험사는 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양 절제술' 일명 맘모톰 절제술이 임의비급여라며 의료기관을 상대로 부당이득금 반환 소송을 제기했다. 맘모톰 절제술은 급여도, 비급여도 아니고 신의료기술도 아닌 임의비급여 상태로 환자에게 비용을 따로 받으면 안 된다는 게 실손보험사의 주장이다. 맘모톰 절제술을 받은 환자들은 병원에 비용을 내고, 보험사로부터 보험금을 타는데, 실손보험사들은 병원들이 환자에게 받은 비용을 부당이득금이라고 봤다. 그래서 환자를 대신해 부당이득금을 반환하라는 소송을 제기한 것이다. 맘모톰 절제술을 하는 외과계 의사들은 강하게 반발했다. 한국보건의료연구원(NECA)의 신의료기술 평가에서 두 번 연속 통과하지 못하면서 임의비급여 논란이 생겼는데, 1999년 진공보조생검 장비가 처음 도입된 후 20년 동안 무리 없이 해오던 시술이라는 이유에서다. 맘모톰 절제술은 지난해 8월, 세 번째 도전 끝에 신의료기술 인정을 받았다. 분위기 급변한 법원의 '각하' 판결...소송진행 부담? 분위기는 지난해 12월 맘모톰 관련 소송에 대한 법원의 첫 판단이 나오면서 바뀌었다. 서울중앙지방법원 민사49단독은 삼성화재해상보험이 목포기독병원을 상대로 제기한 부당이득금 환수 소송에서 각하 판결을 내렸다. 보험사가 환자를 대신해 소송을 제기할 자격 자체가 없다는 것이다. 이후 같은 사건에서 법원들은 잇따라 '각하' 판결을 내리고 있다. 맘모톰 소송을 진행하고 있는 A변호사는 "진행하는 사건 중 3건이 취하됐다"라며 "환자들이 직접 의료기관을 상대로 소송하라고 보험사가 설득해야 하는데 이는 일일이 금융감독원에 보고해야 하는 등 번거로운 부분이 있다. 그래서 보험사가 직접 채권자 대위소송을 하는 것"이라고 설명했다. 그러면서 "포괄적이고 근본적인 부분부터 막혀버리니 보험사 입장에서는 이해득실을 따져보지 않을 수 없을 것"이라며 "1심에서 패소하고 항소, 대법원까지 가면 소송 비용만 두배로 늘어난다. 누가 이길지 모르는 상황에서 소액 사건을 계속 유지하기에는 부담이 될 것"이라고 추측했다. 2건의 소송 취하가 있었다는 B변호사도 "보험사들은 채권자대위 형식으로 부당이득금 반환 청구 소송이 받아들여지지 않을 것을 대비해 예비적으로 손해배상 소송을 제기하기도 했다"고 운을 뗐다. B변호사에 따르면 병의원이 임의비급여 의료행위를 해서 진료비를 환자에게 불법으로 받았고, 환자는 보험금을 지급받아 보험사에 결국 손해가 발생했다며 보험사들은 병의원을 대상으로 손해배상 청구도 했다. 이마저도 법원은 병원이 임의비급여를 통해 진료비를 받는 행위와 보험사의 보험금 지급이라는 손해 발생 사이에 인과관계가 없다는 판결을 내렸다. B변호사는 "다양한 방향에서 논리가 막혀버리니 보험사 내부적으로 소송을 계속해서 제기할 이유가 없다는 판단을 한 것 같다"라고 말했다. 법조계 추측대로 실손보험사들 역시 각하 판결이 잇따라 나오는 상황에서 2심, 3심까지 이어지는 소송을 하는 게 부담이라는 판단을 한 것으로 보인다. 대신 보험 가입자에게 채권자 대위권을 위임받을 수 있도록 하는 작업이 이뤄지고 있다. 한 손해보험사 관계자는 "부당이득금 소송에서 보험사의 대위권 유무가 의료기관의 가장 좋은 방어권이 돼 버렸다"라며 "보험사 입장에서 변호사 비용도 만만치 않다. 소송을 무리하게 진행할 필요가 없다는 판단이 작용한 것 같다"라고 말했다. 그러면서 "일부 보험사는 맘모톰 사건에 대한 법원 판결 이후 채권자 대위권을 위임받을 수 있도록 약관을 변경하고 있다"라며 "개인 정보 활용 동의를 받는 것처럼 채권자 대위권 위임에 동의를 따로 받기도 한다"고 분위기를 전했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 '임의비급여'라며 의료기관을 상대로 무차별적으로 부당이득금 반환 소송을 남발하고 있는 실손보험사의 행태에 대해 법원이 잇따라 제동을 걸고 있다. 스크램블러에 이어 맘모톰 관련 소송에서도 보험사가 환자를 대신해서 소송을 제기할 수 없다는 판결이 나온 것이다. 삼성화재가 목포기독병원을 상대로 제기한 부당이득금 소송 결과 서울중앙지방법원 민사49단독은 13일 삼성화재해상보험이 전라남도 목포기독병원을 상대로 제기한 부당이득금 환수 소송에서 각하 판결을 내렸다. 보험사가 소송을 제기할 자격 자체가 없다는 게 법원의 판단인 것이다. 법률 용어로 보험사에게는 채권자 대위권이 없다는 소리다. 삼성화재는 목포기독병원이 149명의 환자에게 임의비급여로 맘모톰(96명)과 스크램블러(53명) 시술을 했다며 1억4500만원(맘모톰 9800만원)을 토해내라고 했다. 보험사가 환자를 대신해 병원을 상대로 소송을 제기한 것이다. 지난 6월 사건이 접수된 후 두 번의 변론을 거쳐 약 반년 만에 법원은 '각하'라는 판단을 내렸다. 이번 판결은 단일 건이지만 맘모톰 소송은 전국적으로 진행하고 있는 상황. 대한병원협회로 민원이 들어와 진행하고 있는 소송건만도 21개 병원에서 30억원 규모에 달한다. 외과 개원가 상황은 더 심각하다. 대한외과의사회가 파악하고 있는 맘모톰 소송만도 300건 가까이 된다. 정혜승 변호사 목포기독병원 대리를 맡은 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 "채권자대위권이라는 게 남의 권리를 대신 행사하는 것을 말하는데 이번 사건에서 남은 환자"라며 "환자의 의사가 굉장히 중요한데 환자 중에서는 소송이 진행되는지 모르는 사람이 훨씬 더 많을 것"이라고 말했다. 그러면서 "재판부도 보험사가 이런 식으로 법원을 이용하면 안 된다고 판단한 것 같다"며 "채권자 대위를 간단히 할 수 있는 것이 아니다"라고 잘라 말했다. 정 변호사의 설명에 따르면 실손보험사가 소송에서 이긴다고 가정했을 때, 병원이 부당이득금을 반환하게 되고 결국에는 병원이 환자에게 공짜로 진료해준 셈이 된다. 병원은 자체 인프라를 사용해 환자에게 공짜로 치료해줬으니 환자에게 비용을 청구하는 상황으로 이어지게 된다. 환자는 결국 보험사에게 "왜 나도 모르는 소송을 하냐"고 항의할 수 있다. 정 변호사는 "이런 소송을 제기하려면 환자 한 명 한 명에게 소송 진행 의사를 모두 확인해야 한다"라며 "실손보험이 아니더라도 내돈 내고 치료를 받고자 하는 환자가 있을 수도 있는 것 아닌가"라고 반문했다. 즉 보험사가 진료비 반환을 요청해야 하는 소송 상대는 의료기관이 아니라 환자가 돼야 한다는 것이다. 정 변호사는 "보험사 측은 환자에게 직접 소송을 하면 금융감독원에게 제재를 받는다는 황당한 주장을 했다. 보험사가 잘못했다면 처분을 받는 게 당연한 것이다"라며 "반박 논리를 찾다 찾다가 보험사 스스로에게 불리한 주장을 하는 것"이라고 꼬집었다. 사실 이 같은 실손보험사의 남소 행태를 바라보는 법원의 시선은 지난 6월에 예견된 바 있다. 스크램블러 치료법이 임의비급여라며 K손해보험사가 서울의 한 의원을 상대로 부당이득금 소송을 제기했고 당시 서울중앙지방법원은 '각하' 판결을 내렸다. 이유는 이번 판단과 같았다. 실손보험사가 환자를 대신해서 치료비를 반환하라고 주장하는 것 자체가 적법하지 않다는 것이다. 정혜승 변호사는 "맘모톰과 스크램블러뿐만 아니라 한의원, 비뇨의학과 등 실손보험사들이 임의비급여 문제를 광범위하게 건드리고 있다"며 "실손보험사 입장에서도 소송을 관철해야 하기 때문에 이 같은 소송은 앞으로도 계속 있을 것"이라고 설명했다. 그러면서 "실손보험사가 건강보험을 흉내 내고 있는데 실손보험사는 어디까지나 사기업이다. 건강보험을 따라 할 수 없다"고 강조했다. 이번 판결이 추후 다른 소송에도 영향을 미칠 것임이 분명한 상황에서 외과의사회도 반색을 표하고 있다. 외과의사회 이세라 보험부회장은 "올해 초부터 실손보험사들이 의료기관을 대상으로 민형사 소송을 제기해 많은 의사들이 심적 고통을 호소하고 있다"며 "맘모톰 관련 소송은 제도의 미비나 오해로 발생한 것이다. 더 이상 이런 소송을 남발하지 않아야 한다"고 말했다. 이어 "맘모톰 관련 문제들이 여전히 남아있는 만큼 환자와 의사, 보험사 모두에게 중요하기 때문에 적절한 가이드라인을 만드는 과정도 필요하다"고 덧붙였다.